En las fotos 1 y 2 os mostramos como en la cabeza humeral hay una serie de músculos que se insertan en las llamadas tuberosidades (troquíter y troquín) y que serán los responsables del desplazamiento de los fragmentos de hueso rotos. Por eso, es importante hacer una reconstrucción anatómica y llevar cada hueso a su sitio sujetándolo con placas específicas y tornillos para que la función del hombro, una vez curada la fractura, sea la mejor posible.

Este tipo de placas, llamadas placas de tercio proximal de húmero, tienen multitud de agujeros sobre todo en la parte proximal para poder poner muchos tornillos cefálicos en diferentes direcciones, debido a la osteoporosis y al poco agarre que suelen tener los mismos en la cabeza humeral. (foto 3).

También es muy importante que la placa sea lo suficientemente larga para que coja la parte del humero con suficiente fuerza para permitir la movilización del brazo sin riesgo de arrancar los tornillos.

Esto a veces implica hacer heridas más grandes en la piel  que siempre van a ir a favor de la fijación estable del implante aunque los pacientes se “quejen” de que tienen una cicatriz muy larga.

Os presentamos el caso de esta fractura en la que se hizo fijación con placa con suficientes tornillos en la parte cefálica pero con pocos tornillos en la parte diafisaria, para intentar alejarnos de las otras dos placas que ya tenía implantadas en la zona del codo previamente.  El resultado fue que la placa se desplazó, los tornillos se arrancaron (flecha verde) y hubo que reintervenir para colocar otra placa mucho más larga y hacer así una fijación estable, arriesgándonos de esta manera a dejar un punto de “debilidad” ósea natural entre la placa actual y las placas previas. En otras palabras, hay que intentar no juntar demasiado dos placas porque por “ahí” (flecha roja) puede romper el hueso en caso de nuevas caídas.

¿QUÉ HE APRENDIDO?

Ahora la tendencia es hacer heridas cada vez más pequeñas y poco invasivas pero no debemos olvidar que en ocasiones se debe cumplir el dicho de: “Cirujano grande, herida grande.”

La entrada TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE UNA FRACTURA DE CABEZA DE HÚMERO se publicó primero en UTCvitoria.

La fractura está al límite entre el tratamiento conservador y quirúrgico, dado que el desplazamiento es menor o igual a 2 mm y no hay hundimiento de la meseta.

Si el tratamiento es conservador: yeso 6 semanas.

Si el tratamiento es quirúrgico: no precisa yeso y empieza a mover desde el primer día.

Nos decantamos por una técnica percutánea con dos tornillos canulados a través de dos heridas muy pequeñas con el objetivo de comprimir la fractura y favorecer la formación de callo,  movilización precoz y carga controlada.

Que he aprendido de este caso?

Con Las técnicas percutáneas casi siempre compensa la cirugía pues los beneficios son superiores a los riesgos.

La entrada FRACTURA DE MESETA TIBIAL se publicó primero en UTCvitoria.

Mujer mayor, osteoporótica. Fractura de cadera izquierda.

Se trata de un tipo de fractura llamado pertrocantérica. (En este tipo de fracturas NO se suele colocar prótesis, sino un clavo o placa, según sea el caso)

Estas fracturas pueden ser estables o inestables, dependiendo de la integridad o no de la cortical posterior-medial, que es la zona donde está el trocánter menor.

En ambos casos el tratamiento es el mismo, clavo o placa, pero la diferencia está en que si es estable, se permite la carga inmediatamente ( apoyar peso en la pierna con dos muletas )

En este caso, colocamos un clavo endomedular llamado GAMMA de la casa Stryker, que se coloca a través de una heridas muy pequeñas en la piel, independientes.

Una gran ventaja de cara a la recuperación funcional y a la pérdida de sangre (véase flechas blancas)

Además se coloca un tornillo en la punta del clavo que coge el hueso y el clavo, para evitar la rotación de la pierna y permitir la carga ( véase texto verde)

Este tornillo es dinámico porque tiene un recorrido cobre el clavo de medio centímetro.

Para poner este clavo es necesario el uso de un aparato de Rx escopia y una mesa especial llamada mesa de tracción.

¿Qué he aprendido de este caso?

La ayuda de la industria a la medicina es innegable. Está todo controlado si sigues estrictamente la técnica quirúrgica. No te saltes pasos, por fácil que parezca. Tendrás problemas.

La entrada FRACTURA DE CADERA TRATADA CON CLAVO ENDOMEDULAR se publicó primero en UTCvitoria.

Las estructuras que forman la unidad funcional de dos vertebras a nivel lumbar son:

• Disco
• Facetas articulares + liquido sinovial.
• Ligamento vertebral común posterior
• Ligamento amarillo
• Grasa epidural
• Saco dural y raíces nerviosas.

La función de la columna vertebral es favorecer el movimiento y la estática y proteger los elementos nerviosos, los cuales, tienen que tener un espacio holgado dentro del canal y en los forámenes. Cuando cualquiera de estas estructuras que ya hemos nombrado crecen en volumen o se deforman, producto de un proceso degenerativo, traumático, infeccioso, etc., pueden producir un compromiso de espacio de los elementos nerviosos.

Cuando esto se produce de forma aguda, el nervio “se queja” de inmediato. Pero, si la estenosis se produce lenta y progresivamente, los nervios tienen una capacidad de adaptación sorprendente, más allá de lo imaginable. Y para muestra, un botón. Véase este caso como ejemplo de ello.

Las manifestaciones clínicas de la estenosis de canal son muy variadas y dependen de varios factores. Tipo de paciente, edad, nivel de estenosis, causa de la estenosis, velocidad de instauración, etc. Desde completamente asintomático pasando por sensación de piernas cansadas, hormigueadas, parestesias radiculares, ciáticas… o la típica cludicación intermitente, conocida como “enfermedad del escaparate”.

En la siguiente secuencia de F les mostramos diferentes grados de estenosis de canal lumbar, partiendo de una primera foto considerada como normal hasta llegar a el grado máximo en el que se ve el canal cerrado prácticamente al 99.99%. Sin embargo, esta paciente salía a caminar diariamente sus 5km sin ningún tipo de dolor excepto pesadez en las piernas.

La flecha amarilla de la siguiente imagen representa la HLA que junto con una HD condicionan un canal estrecho:

La próxima imagen de resonancia, corte llamado axial, vemos un canal impecable a pesar de tener signos claros de sinovitis articular (líneas brillantes laterales), que denota inestabilidad. Sin embargo, el ligamento amarillo no está alterado:

En esta foto el ligamento amarillo, esa estructura con forma de V negra que la flecha señala, se encuentra hipertrofiado condicionando un canal más estrecho de lo normal:

En este corte axial podemos ver cómo el LA crece tanto que pasa de tener una forma de “V” a una forma en “corazón”, cerrando completamente el canal medular. Vease el pcoo espacio que tienen los nervios en la zona marcada en rojo.

¿Qué he aprendido de este caso?
Recuerden: operamos pacientes, no resonancias.

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La enfermedad de Dupuytren (también llamada contractura de Dupuytren) es una fibrosis en la fascia palmar. De origen desconocido que provoca el cierre progresivo de la mano por retracción de la aponeurosis palmar superficial. En una mano normal existe un tejido que se encuentra ubicado entre la piel y los tendones flexores denominado aponeurosis palmar superficial. Este tejido tiene la forma de un triángulo cuyo vértice se encuentra en la muñeca y su base está dirigida hacia los dedos. A su vez esta aponeurosis tiene prolongaciones que van hacia cada uno de los dedos y el pulgar. La retracción de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones digitales van formando nódulos y cuerdas fácilmente palpables que cierran lenta pero progresivamente la mano. Generalmente los dedos involucrados son el meñique y el anular, pero todos pueden afectarse aisladamente o en conjunto.

¿Se opera esto en UTC?

Por supuesto.

Algunos casos…

1. Dupuytren afectando a tercer, cuarto y quinto dedo. Retracción rígida de la Metacarpo falangica de 80º en el tercer dedo. Se realizan abordajes independientes en cada dedo y uno común en la palma. El cierre se produce por segunda intención. El resultado final es espectacular.     

Previo a la intervención:

Tras la intervención:

2. Dupuytren en primera comisura. Se realiza incisión en ZigZag. Se procede a la extirpación de la brida.

3. Dupuytren del 5º dedo de la mano. Se procede a la extirpación de la brida.

La entrada ENFERMEDAD DE DUPUYTREN se publicó primero en UTCvitoria.

¿Que he aprendido de este caso?

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Se trata de 1 chico de 37 años de edad, politraumatizado que tiene una pseudoartrosis de tibia derecha desde hace 3 años.

¿Qué significa «pseudoartrosis de tibia»?

Quiere decir que se fracturó la tibia , se operó con placas y tornillos pero no se ha formado «callo». En las fotos os mostramos la línea de fractura persistente que se puede ver en las RX , -TAC y TAC tridimensional.

Si el hueso no se une, la consecuencia es que cada paso es dolor y con el tiempo traerá la rotura bien de los tornillos, o bien de la placa. Para solucionar ésto, desde hace ya tiempo, lo que se hace es estabilizar las fracturas con un clavo endomedular, que actúa como tutor interno para alinear los extremos de la fractura, permitiendo la compresión axial que se produce cuando se carga peso sobre la pierna afecta.

En el caso que nos ocupa, la pseudoartrosis es atrófica por falta de hueso por lo que es imprescindible, a parte de colocar el clavo, poner injerto de hueso a parte de realizar una osteotomía (resecar  1cm) del peroné para evitar que haga de fulcro y permitir el contacto entre los extremos de la tibia. Éste injerto se puede obtener de la propia Cresta ilíaca del paciente o bien del banco de huesos, entre otros.

Para colocar el clavo es necesario hacer un fresado del canal endomedular de un tamaño suficiente como para que, posteriormente, el clavo entre sin demasiada fuerza para no estallar el hueso, pero que tampoco quede demasiado holgado. Por norma general, tenemos que fresar hasta un milímetro o milímetro y medio más del diámetro del clavo que vayamos a poner.  (Para poner un clavo de 11mm, por ejemplo, se fresa hasta 12.5mm). Habitualmente. durante este fresado  el injerto endomedular  procedente del hueso, se pierde.  Pero, la tecnología ha evolucionado y SYNTHES nos ofrece un sistema para recoger este injerto y poder utilizarlo, donde lo necesitamos, como hemos comentado antes.

Este sistema se llama RIA que pasamos a explicar a continuación:

La fresa que utilizamos está conectada a un tubo de plástico con 2 tomas independientes. Una por donde entra suero y otra por donde se aspira dicho suero, junto con el hueso endomedular que se libera con el fresado. Este aspirado, pasa por un filtro donde podemos aislar el hueso esponjoso del resto del agua. Así, obtenemos una pasta homogénea de hueso esponjoso, muy útil para llevar “vida y células” allá donde se necesiten. Y, para rizar el rizo, añadimos factores de crecimiento (PRP o Plasma). De esta manera, nos ahorramos extraer hueso de la cresta iliaca del paciente.

Acto seguido, colocamos el clavo, después de quitar el tejido fibroso, y gracias a los tornillos de bloqueo proximal y distal del clavo podemos hacer compresión directa del foco de fractura y permitir que, cuando el paciente apoye el pie en el suelo, los bordes de la fractura se junten. Estimulando, así, la formación de callo que finalizará con la curación de la fractura. Finalmente, una vez introducido el clavo  y puestos los tornillos proximal y distal, colocamos el injerto de hueso sobre el foco de fractura rodeando a toda la tibia y cerramos la herida quirúrgica. Véase flecha en azul, la sombra alrededor de la tibia correspondiente al injerto de hueso.

¿Qué he aprendido de este caso?

En nuestra profesión, debemos de «salir de nuestra zona de confort» para estar siempre alerta y al día de las nuevas técnicas y materiales.

Agradezco a las casas comerciales de instrumental quirúrgico el esfuerzo que hacen en poner a nuestra disposición la mejor tecnología posible en beneficio de los pacientes.

9 meses después…

La entrada PSEUDOARTROSIS DE TIBIA se publicó primero en UTCvitoria.

Por otro lado, estas fracturas que atraviesan el cartílago de crecimiento, hay que reducirlas automáticamente debido a que pueden quedar secuelas irreversibles en el cercimiento del hueso correspondiente por lesión del cartílago.

Con la reducción, vemos como la arteria y el nervio recuperan la longitud y la disposición adecuadas al mismo tiempo, que se reduce y se sujeta la fractura provisionalmente con dos agujas de Kirschnner. Sin embargo, estas fracturas tan desplazadas, pueden desplazarse secundariamente debido , entre otras cosas, a que en la zona posterior puede interponerse en la zona de la fisis, el periostio, membrana o envoltura que recubre los huesos de los niños, muy gordita y que se puede invaginar en el interior del foco de fractura, no permitiendo la reducción adecuada.

En estos casos, puede producirse un desplazamiento secundario por fijación insuficiente con las AK, como podemos ver representadas en la RX y en los TAC-SCANER de control, tanto en el bidimensional como en el tridimensional. Por lo tanto, hay que recurrir a una fijación interna mucho más estable. Necesitando esto, en ocasiones, a hacer una reducción abierta para controlar perfectamente la reducción del foco de fractura e, incluso, meter un pequeño periostotomo o disector en la zona posterior para «sacar» el periostio, si estuviera interpuesto, en el caso de no poder conseguir esa reducción.

Una vez reducido, se fija con dos tornillos canulados a compresión.

¿ Qué he aprendido de este caso ?

Siempre hay que realizar una exploración vascular y nerviosa en los casos en los que los desplazamientos sean superiores al 50% en zonas articulares. Hay que procurar hacer una reducción inmediata para evitar el compromiso vascular y nervioso, al mismo tiempo de evitar, en lo que se pueda, el tiempo de lesión del cartílago. Hacer una reducción y fijación estables, debido a que existe una tendencia intrínseca de la propia fractura al desplazamiento secundario y pensar, siempre, en que puede haber periostio interpuesto cuando no se produce una reducción adecuada.

La entrada FRACTURA DEL CARTILAGO DE CRECIMENTO se publicó primero en UTCvitoria.

Como siempre, el tratamiento inicial debe ser conservador consistente en el uso de antiinflamatorios, muñequera, infiltraciones locales con corticoides, fisioterapia, evitar coger pesos, etc. Cuando todo ésto fracasa y el dolor es limitante para las actividades de la vida diaria, se opta por un tratamiento quirúrgico que suele consistir en artroplastias o artrodesis de las articulaciones afectadas. En este caso, nos hemos decantado por una Artrodesis triescafoidea consistente en un fresado con motor de alta velocidad de las superficies afectadas, relleno del espacio articular fresado con auto injerto procedente de cresta ilíaca, y fijación con tornillos canulados (ver flecha roja).  Además, le añadimos los factores de crecimiento plaquetarios (PRGF)  para mejorar la cicatrización post quirúrgica, el dolor y favorecer la integración del injerto interpuesto. Esta técnica solo se puede hacer en el supuesto de que la superficies articulares entre el resto de los huesos del carpo estén sanas, sin desgaste, y siempre y cuando la funcionalidad entre el escafoides y el semilunar esté intacta.

El objetivo de esta cirugía es fijar definitivamente los huesos afectados por la artrosis para evitar el dolor generado por el movimiento entre ellos (ver flecha roja). La cirugía es mínimamente invasiva con heridas muy pequeñas. Posteriormente, hay que estar 6 semanas inmovilizado con escayola/ortesis, seguido de otras séis de rehabilitación, como mínimo, hasta conseguir una movilización indolora, muy similar a la muñeca contra lateral. Los pesos no se autorizan hasta pasados los tres meses.

19 Septiembre de 2016

Hasta ahora, habéis visto lo bonito pero, como sabéis, no hay enemigo pequeño. Este caso es el claro exponente de ello.

Este chico, se quejaba de dolor a nivel de la entrada de los tornillos canulados. Se le infiltró en dicho punto para ver si se resolvía su dolor y al ser el test positivo, decidimos retirar los tornillos una vez que el TAC de control nos confirmó que la artrodesis triescafoidea estaba consolidada y que, efectivamente, los tornillos sobresalían 1-2mm contactando con la base de un metacarpiano. Se realiza la extracción de ambos tornillos canulados, sin incidencias, mejorando claramente durante las tres primeras semanas. A la cuarta semana, se produce un empeoramiento brusco con aumento del dolor y limitación de la movilidad. Se realiza una radiografía de control en la que se puede observar una nueva fractura a través del cuerpo del escafoides, que se había producido por stress o fatiga del mismo por la debilidad generada al retirar los dos tornillos.

En las imágenes, podemos ver la fractura mencionada del escafoides, uno de los trayectos de los tornillos y la consolidación de la artrodesis triescafoidea.

Para solucionar esto, decidimos nuevamente contar con la colaboración de la Dra. Iribas del HUA Santiago (Unidad de Mano) para realizar un injerto de cresta ilíaca y osteosíntesis con un tornillo canulado tipo Acutrak + una Aguja de Kirschnner temporal anti-rotatoria.

A los 2.5 meses, una vez retirado el yeso y la aguja, podemos observar la integración y la consolidación del injerto estructurado de cresta ilíaca en el escafoides.

¿Qué hemos aprendido de este caso?

Cuidado con las retiradas de material. Si se puede, lo más tarde y quitar SÓLO lo que realmente moleste.

De nuevo agradezco a la Dra. Ana Iribas (Traumatóloga del HUA – Santiago), por esta segunda pero no última colaboración como especialista en cirugía de mano. ¡Gracias, Anita!

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Como yo siempre digo: «si no sabes lo que buscas, no encuentras lo que ves».

Lo primero que hay que hacer es sospechar la lesión de los ligamentos ante la clínica de dolor (localizado en la articulación) después de un traumatismo.

La exploración clínica puede ser, o no, concluyente por lo que, para salir de dudas, debemos recurrir a pruebas de imagen como la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) en la que podemos ver la rotura capsular y ligamentosa (flecha amarilla) de la placa volar. En el TAC o Scanner, vemos el pinzamiento y la subluxación articular (ver flecha naranja).

En este caso ya habían pasado más de 6 meses desde la lesión que había pasado desapercibida. Por eso, en el TAC se puede ver que ya hay signos de artrosis o desgaste de la articulación. En esta fase, ya no es posible hacer una reconstrucción de la cápsula articular y ligamentos, por lo que se decidió realizar un tratamiento de las secuelas, mediante una artrodesis (fusión definitiva) de la articulación metacarpo falángica del pulgar con una placa específica para este tipo de cirugías.

Lo más importante de esta cirugía es conseguir una alineación correcta de los huesos (25º aprox. de flexión palmar), para permitir que el pulgar siga teniendo su función de oposición, prensión y pinza, ya que es el dedo más importante para la función de la mano.

A los tres meses, vemos que la artrodesis ha consolidado (ver circulo verde) y la función del dedo es excelente, sin dolor.

Agradezco a través de este caso clínico a la Dra. Ana Iribas (Traumatóloga del HUA – Santiago), siempre dispuesta a prestar su experiencia en cirugía de mano. ¡Gracias, Anita!

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