Mujer mayor, osteoporótica. Fractura de cadera izquierda.

Se trata de un tipo de fractura llamado pertrocantérica. (En este tipo de fracturas NO se suele colocar prótesis, sino un clavo o placa, según sea el caso)

Estas fracturas pueden ser estables o inestables, dependiendo de la integridad o no de la cortical posterior-medial, que es la zona donde está el trocánter menor.

En ambos casos el tratamiento es el mismo, clavo o placa, pero la diferencia está en que si es estable, se permite la carga inmediatamente ( apoyar peso en la pierna con dos muletas )

En este caso, colocamos un clavo endomedular llamado GAMMA de la casa Stryker, que se coloca a través de una heridas muy pequeñas en la piel, independientes.

Una gran ventaja de cara a la recuperación funcional y a la pérdida de sangre (véase flechas blancas)

Además se coloca un tornillo en la punta del clavo que coge el hueso y el clavo, para evitar la rotación de la pierna y permitir la carga ( véase texto verde)

Este tornillo es dinámico porque tiene un recorrido cobre el clavo de medio centímetro.

Para poner este clavo es necesario el uso de un aparato de Rx escopia y una mesa especial llamada mesa de tracción.

¿Qué he aprendido de este caso?

La ayuda de la industria a la medicina es innegable. Está todo controlado si sigues estrictamente la técnica quirúrgica. No te saltes pasos, por fácil que parezca. Tendrás problemas.

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Se trata de 1 chico de 37 años de edad, politraumatizado que tiene una pseudoartrosis de tibia derecha desde hace 3 años.

¿Qué significa «pseudoartrosis de tibia»?

Quiere decir que se fracturó la tibia , se operó con placas y tornillos pero no se ha formado «callo». En las fotos os mostramos la línea de fractura persistente que se puede ver en las RX , -TAC y TAC tridimensional.

Si el hueso no se une, la consecuencia es que cada paso es dolor y con el tiempo traerá la rotura bien de los tornillos, o bien de la placa. Para solucionar ésto, desde hace ya tiempo, lo que se hace es estabilizar las fracturas con un clavo endomedular, que actúa como tutor interno para alinear los extremos de la fractura, permitiendo la compresión axial que se produce cuando se carga peso sobre la pierna afecta.

En el caso que nos ocupa, la pseudoartrosis es atrófica por falta de hueso por lo que es imprescindible, a parte de colocar el clavo, poner injerto de hueso a parte de realizar una osteotomía (resecar  1cm) del peroné para evitar que haga de fulcro y permitir el contacto entre los extremos de la tibia. Éste injerto se puede obtener de la propia Cresta ilíaca del paciente o bien del banco de huesos, entre otros.

Para colocar el clavo es necesario hacer un fresado del canal endomedular de un tamaño suficiente como para que, posteriormente, el clavo entre sin demasiada fuerza para no estallar el hueso, pero que tampoco quede demasiado holgado. Por norma general, tenemos que fresar hasta un milímetro o milímetro y medio más del diámetro del clavo que vayamos a poner.  (Para poner un clavo de 11mm, por ejemplo, se fresa hasta 12.5mm). Habitualmente. durante este fresado  el injerto endomedular  procedente del hueso, se pierde.  Pero, la tecnología ha evolucionado y SYNTHES nos ofrece un sistema para recoger este injerto y poder utilizarlo, donde lo necesitamos, como hemos comentado antes.

Este sistema se llama RIA que pasamos a explicar a continuación:

La fresa que utilizamos está conectada a un tubo de plástico con 2 tomas independientes. Una por donde entra suero y otra por donde se aspira dicho suero, junto con el hueso endomedular que se libera con el fresado. Este aspirado, pasa por un filtro donde podemos aislar el hueso esponjoso del resto del agua. Así, obtenemos una pasta homogénea de hueso esponjoso, muy útil para llevar “vida y células” allá donde se necesiten. Y, para rizar el rizo, añadimos factores de crecimiento (PRP o Plasma). De esta manera, nos ahorramos extraer hueso de la cresta iliaca del paciente.

Acto seguido, colocamos el clavo, después de quitar el tejido fibroso, y gracias a los tornillos de bloqueo proximal y distal del clavo podemos hacer compresión directa del foco de fractura y permitir que, cuando el paciente apoye el pie en el suelo, los bordes de la fractura se junten. Estimulando, así, la formación de callo que finalizará con la curación de la fractura. Finalmente, una vez introducido el clavo  y puestos los tornillos proximal y distal, colocamos el injerto de hueso sobre el foco de fractura rodeando a toda la tibia y cerramos la herida quirúrgica. Véase flecha en azul, la sombra alrededor de la tibia correspondiente al injerto de hueso.

¿Qué he aprendido de este caso?

En nuestra profesión, debemos de «salir de nuestra zona de confort» para estar siempre alerta y al día de las nuevas técnicas y materiales.

Agradezco a las casas comerciales de instrumental quirúrgico el esfuerzo que hacen en poner a nuestra disposición la mejor tecnología posible en beneficio de los pacientes.

9 meses después…

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Por otro lado, estas fracturas que atraviesan el cartílago de crecimiento, hay que reducirlas automáticamente debido a que pueden quedar secuelas irreversibles en el cercimiento del hueso correspondiente por lesión del cartílago.

Con la reducción, vemos como la arteria y el nervio recuperan la longitud y la disposición adecuadas al mismo tiempo, que se reduce y se sujeta la fractura provisionalmente con dos agujas de Kirschnner. Sin embargo, estas fracturas tan desplazadas, pueden desplazarse secundariamente debido , entre otras cosas, a que en la zona posterior puede interponerse en la zona de la fisis, el periostio, membrana o envoltura que recubre los huesos de los niños, muy gordita y que se puede invaginar en el interior del foco de fractura, no permitiendo la reducción adecuada.

En estos casos, puede producirse un desplazamiento secundario por fijación insuficiente con las AK, como podemos ver representadas en la RX y en los TAC-SCANER de control, tanto en el bidimensional como en el tridimensional. Por lo tanto, hay que recurrir a una fijación interna mucho más estable. Necesitando esto, en ocasiones, a hacer una reducción abierta para controlar perfectamente la reducción del foco de fractura e, incluso, meter un pequeño periostotomo o disector en la zona posterior para «sacar» el periostio, si estuviera interpuesto, en el caso de no poder conseguir esa reducción.

Una vez reducido, se fija con dos tornillos canulados a compresión.

¿ Qué he aprendido de este caso ?

Siempre hay que realizar una exploración vascular y nerviosa en los casos en los que los desplazamientos sean superiores al 50% en zonas articulares. Hay que procurar hacer una reducción inmediata para evitar el compromiso vascular y nervioso, al mismo tiempo de evitar, en lo que se pueda, el tiempo de lesión del cartílago. Hacer una reducción y fijación estables, debido a que existe una tendencia intrínseca de la propia fractura al desplazamiento secundario y pensar, siempre, en que puede haber periostio interpuesto cuando no se produce una reducción adecuada.

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