En las fotos 1 y 2 os mostramos como en la cabeza humeral hay una serie de músculos que se insertan en las llamadas tuberosidades (troquíter y troquín) y que serán los responsables del desplazamiento de los fragmentos de hueso rotos. Por eso, es importante hacer una reconstrucción anatómica y llevar cada hueso a su sitio sujetándolo con placas específicas y tornillos para que la función del hombro, una vez curada la fractura, sea la mejor posible.

Este tipo de placas, llamadas placas de tercio proximal de húmero, tienen multitud de agujeros sobre todo en la parte proximal para poder poner muchos tornillos cefálicos en diferentes direcciones, debido a la osteoporosis y al poco agarre que suelen tener los mismos en la cabeza humeral. (foto 3).

También es muy importante que la placa sea lo suficientemente larga para que coja la parte del humero con suficiente fuerza para permitir la movilización del brazo sin riesgo de arrancar los tornillos.

Esto a veces implica hacer heridas más grandes en la piel  que siempre van a ir a favor de la fijación estable del implante aunque los pacientes se “quejen” de que tienen una cicatriz muy larga.

Os presentamos el caso de esta fractura en la que se hizo fijación con placa con suficientes tornillos en la parte cefálica pero con pocos tornillos en la parte diafisaria, para intentar alejarnos de las otras dos placas que ya tenía implantadas en la zona del codo previamente.  El resultado fue que la placa se desplazó, los tornillos se arrancaron (flecha verde) y hubo que reintervenir para colocar otra placa mucho más larga y hacer así una fijación estable, arriesgándonos de esta manera a dejar un punto de “debilidad” ósea natural entre la placa actual y las placas previas. En otras palabras, hay que intentar no juntar demasiado dos placas porque por “ahí” (flecha roja) puede romper el hueso en caso de nuevas caídas.

¿QUÉ HE APRENDIDO?

Ahora la tendencia es hacer heridas cada vez más pequeñas y poco invasivas pero no debemos olvidar que en ocasiones se debe cumplir el dicho de: “Cirujano grande, herida grande.”

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La enfermedad de Dupuytren (también llamada contractura de Dupuytren) es una fibrosis en la fascia palmar. De origen desconocido que provoca el cierre progresivo de la mano por retracción de la aponeurosis palmar superficial. En una mano normal existe un tejido que se encuentra ubicado entre la piel y los tendones flexores denominado aponeurosis palmar superficial. Este tejido tiene la forma de un triángulo cuyo vértice se encuentra en la muñeca y su base está dirigida hacia los dedos. A su vez esta aponeurosis tiene prolongaciones que van hacia cada uno de los dedos y el pulgar. La retracción de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones digitales van formando nódulos y cuerdas fácilmente palpables que cierran lenta pero progresivamente la mano. Generalmente los dedos involucrados son el meñique y el anular, pero todos pueden afectarse aisladamente o en conjunto.

¿Se opera esto en UTC?

Por supuesto.

Algunos casos…

1. Dupuytren afectando a tercer, cuarto y quinto dedo. Retracción rígida de la Metacarpo falangica de 80º en el tercer dedo. Se realizan abordajes independientes en cada dedo y uno común en la palma. El cierre se produce por segunda intención. El resultado final es espectacular.     

Previo a la intervención:

Tras la intervención:

2. Dupuytren en primera comisura. Se realiza incisión en ZigZag. Se procede a la extirpación de la brida.

3. Dupuytren del 5º dedo de la mano. Se procede a la extirpación de la brida.

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¿Que he aprendido de este caso?

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Como siempre, el tratamiento inicial debe ser conservador consistente en el uso de antiinflamatorios, muñequera, infiltraciones locales con corticoides, fisioterapia, evitar coger pesos, etc. Cuando todo ésto fracasa y el dolor es limitante para las actividades de la vida diaria, se opta por un tratamiento quirúrgico que suele consistir en artroplastias o artrodesis de las articulaciones afectadas. En este caso, nos hemos decantado por una Artrodesis triescafoidea consistente en un fresado con motor de alta velocidad de las superficies afectadas, relleno del espacio articular fresado con auto injerto procedente de cresta ilíaca, y fijación con tornillos canulados (ver flecha roja).  Además, le añadimos los factores de crecimiento plaquetarios (PRGF)  para mejorar la cicatrización post quirúrgica, el dolor y favorecer la integración del injerto interpuesto. Esta técnica solo se puede hacer en el supuesto de que la superficies articulares entre el resto de los huesos del carpo estén sanas, sin desgaste, y siempre y cuando la funcionalidad entre el escafoides y el semilunar esté intacta.

El objetivo de esta cirugía es fijar definitivamente los huesos afectados por la artrosis para evitar el dolor generado por el movimiento entre ellos (ver flecha roja). La cirugía es mínimamente invasiva con heridas muy pequeñas. Posteriormente, hay que estar 6 semanas inmovilizado con escayola/ortesis, seguido de otras séis de rehabilitación, como mínimo, hasta conseguir una movilización indolora, muy similar a la muñeca contra lateral. Los pesos no se autorizan hasta pasados los tres meses.

19 Septiembre de 2016

Hasta ahora, habéis visto lo bonito pero, como sabéis, no hay enemigo pequeño. Este caso es el claro exponente de ello.

Este chico, se quejaba de dolor a nivel de la entrada de los tornillos canulados. Se le infiltró en dicho punto para ver si se resolvía su dolor y al ser el test positivo, decidimos retirar los tornillos una vez que el TAC de control nos confirmó que la artrodesis triescafoidea estaba consolidada y que, efectivamente, los tornillos sobresalían 1-2mm contactando con la base de un metacarpiano. Se realiza la extracción de ambos tornillos canulados, sin incidencias, mejorando claramente durante las tres primeras semanas. A la cuarta semana, se produce un empeoramiento brusco con aumento del dolor y limitación de la movilidad. Se realiza una radiografía de control en la que se puede observar una nueva fractura a través del cuerpo del escafoides, que se había producido por stress o fatiga del mismo por la debilidad generada al retirar los dos tornillos.

En las imágenes, podemos ver la fractura mencionada del escafoides, uno de los trayectos de los tornillos y la consolidación de la artrodesis triescafoidea.

Para solucionar esto, decidimos nuevamente contar con la colaboración de la Dra. Iribas del HUA Santiago (Unidad de Mano) para realizar un injerto de cresta ilíaca y osteosíntesis con un tornillo canulado tipo Acutrak + una Aguja de Kirschnner temporal anti-rotatoria.

A los 2.5 meses, una vez retirado el yeso y la aguja, podemos observar la integración y la consolidación del injerto estructurado de cresta ilíaca en el escafoides.

¿Qué hemos aprendido de este caso?

Cuidado con las retiradas de material. Si se puede, lo más tarde y quitar SÓLO lo que realmente moleste.

De nuevo agradezco a la Dra. Ana Iribas (Traumatóloga del HUA – Santiago), por esta segunda pero no última colaboración como especialista en cirugía de mano. ¡Gracias, Anita!

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Como yo siempre digo: «si no sabes lo que buscas, no encuentras lo que ves».

Lo primero que hay que hacer es sospechar la lesión de los ligamentos ante la clínica de dolor (localizado en la articulación) después de un traumatismo.

La exploración clínica puede ser, o no, concluyente por lo que, para salir de dudas, debemos recurrir a pruebas de imagen como la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) en la que podemos ver la rotura capsular y ligamentosa (flecha amarilla) de la placa volar. En el TAC o Scanner, vemos el pinzamiento y la subluxación articular (ver flecha naranja).

En este caso ya habían pasado más de 6 meses desde la lesión que había pasado desapercibida. Por eso, en el TAC se puede ver que ya hay signos de artrosis o desgaste de la articulación. En esta fase, ya no es posible hacer una reconstrucción de la cápsula articular y ligamentos, por lo que se decidió realizar un tratamiento de las secuelas, mediante una artrodesis (fusión definitiva) de la articulación metacarpo falángica del pulgar con una placa específica para este tipo de cirugías.

Lo más importante de esta cirugía es conseguir una alineación correcta de los huesos (25º aprox. de flexión palmar), para permitir que el pulgar siga teniendo su función de oposición, prensión y pinza, ya que es el dedo más importante para la función de la mano.

A los tres meses, vemos que la artrodesis ha consolidado (ver circulo verde) y la función del dedo es excelente, sin dolor.

Agradezco a través de este caso clínico a la Dra. Ana Iribas (Traumatóloga del HUA – Santiago), siempre dispuesta a prestar su experiencia en cirugía de mano. ¡Gracias, Anita!

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Se rompe y se desplaza el primer dedo de la mano, que es el más importante… hay que reducirlo y fijarlo. Esto permite mover el dedo desde el primer día y evitar rigideces articulares.

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