En las fotos 1 y 2 os mostramos como en la cabeza humeral hay una serie de músculos que se insertan en las llamadas tuberosidades (troquíter y troquín) y que serán los responsables del desplazamiento de los fragmentos de hueso rotos. Por eso, es importante hacer una reconstrucción anatómica y llevar cada hueso a su sitio sujetándolo con placas específicas y tornillos para que la función del hombro, una vez curada la fractura, sea la mejor posible.

Este tipo de placas, llamadas placas de tercio proximal de húmero, tienen multitud de agujeros sobre todo en la parte proximal para poder poner muchos tornillos cefálicos en diferentes direcciones, debido a la osteoporosis y al poco agarre que suelen tener los mismos en la cabeza humeral. (foto 3).

También es muy importante que la placa sea lo suficientemente larga para que coja la parte del humero con suficiente fuerza para permitir la movilización del brazo sin riesgo de arrancar los tornillos.

Esto a veces implica hacer heridas más grandes en la piel  que siempre van a ir a favor de la fijación estable del implante aunque los pacientes se “quejen” de que tienen una cicatriz muy larga.

Os presentamos el caso de esta fractura en la que se hizo fijación con placa con suficientes tornillos en la parte cefálica pero con pocos tornillos en la parte diafisaria, para intentar alejarnos de las otras dos placas que ya tenía implantadas en la zona del codo previamente.  El resultado fue que la placa se desplazó, los tornillos se arrancaron (flecha verde) y hubo que reintervenir para colocar otra placa mucho más larga y hacer así una fijación estable, arriesgándonos de esta manera a dejar un punto de “debilidad” ósea natural entre la placa actual y las placas previas. En otras palabras, hay que intentar no juntar demasiado dos placas porque por “ahí” (flecha roja) puede romper el hueso en caso de nuevas caídas.

¿QUÉ HE APRENDIDO?

Ahora la tendencia es hacer heridas cada vez más pequeñas y poco invasivas pero no debemos olvidar que en ocasiones se debe cumplir el dicho de: “Cirujano grande, herida grande.”

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«Dos semanas han pasado desde nuestro regreso de Benin. A través de este emotivo vídeo quiero reconocer el magnífico trabajo realizado por todo el equipo francés y español en la 10 misión de EDN en Benin y en especial el realizado por Sor Julia, por sus más de 35 años al frente del centro Gbmontin en Zagnanado. Nuestro recuerdo y mejores deseos para los niños y adultos que estarán soportando todo el calorazo con sus escayolas mientras sus huesitos consolidan en la posición correcta. Ahora es vuestro turno. Os espera Una vida diferente. Aprovechadla! Os deseo mucha mucha suerte. Hasta el año que viene mis enfants. ???? #lesenfantsdunoma #adatoelkartea #utcvitoria #ortopediabidari»

Imanol Vega

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La fractura está al límite entre el tratamiento conservador y quirúrgico, dado que el desplazamiento es menor o igual a 2 mm y no hay hundimiento de la meseta.

Si el tratamiento es conservador: yeso 6 semanas.

Si el tratamiento es quirúrgico: no precisa yeso y empieza a mover desde el primer día.

Nos decantamos por una técnica percutánea con dos tornillos canulados a través de dos heridas muy pequeñas con el objetivo de comprimir la fractura y favorecer la formación de callo,  movilización precoz y carga controlada.

Que he aprendido de este caso?

Con Las técnicas percutáneas casi siempre compensa la cirugía pues los beneficios son superiores a los riesgos.

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Mujer mayor, osteoporótica. Fractura de cadera izquierda.

Se trata de un tipo de fractura llamado pertrocantérica. (En este tipo de fracturas NO se suele colocar prótesis, sino un clavo o placa, según sea el caso)

Estas fracturas pueden ser estables o inestables, dependiendo de la integridad o no de la cortical posterior-medial, que es la zona donde está el trocánter menor.

En ambos casos el tratamiento es el mismo, clavo o placa, pero la diferencia está en que si es estable, se permite la carga inmediatamente ( apoyar peso en la pierna con dos muletas )

En este caso, colocamos un clavo endomedular llamado GAMMA de la casa Stryker, que se coloca a través de una heridas muy pequeñas en la piel, independientes.

Una gran ventaja de cara a la recuperación funcional y a la pérdida de sangre (véase flechas blancas)

Además se coloca un tornillo en la punta del clavo que coge el hueso y el clavo, para evitar la rotación de la pierna y permitir la carga ( véase texto verde)

Este tornillo es dinámico porque tiene un recorrido cobre el clavo de medio centímetro.

Para poner este clavo es necesario el uso de un aparato de Rx escopia y una mesa especial llamada mesa de tracción.

¿Qué he aprendido de este caso?

La ayuda de la industria a la medicina es innegable. Está todo controlado si sigues estrictamente la técnica quirúrgica. No te saltes pasos, por fácil que parezca. Tendrás problemas.

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Las estructuras que forman la unidad funcional de dos vertebras a nivel lumbar son:

• Disco
• Facetas articulares + liquido sinovial.
• Ligamento vertebral común posterior
• Ligamento amarillo
• Grasa epidural
• Saco dural y raíces nerviosas.

La función de la columna vertebral es favorecer el movimiento y la estática y proteger los elementos nerviosos, los cuales, tienen que tener un espacio holgado dentro del canal y en los forámenes. Cuando cualquiera de estas estructuras que ya hemos nombrado crecen en volumen o se deforman, producto de un proceso degenerativo, traumático, infeccioso, etc., pueden producir un compromiso de espacio de los elementos nerviosos.

Cuando esto se produce de forma aguda, el nervio “se queja” de inmediato. Pero, si la estenosis se produce lenta y progresivamente, los nervios tienen una capacidad de adaptación sorprendente, más allá de lo imaginable. Y para muestra, un botón. Véase este caso como ejemplo de ello.

Las manifestaciones clínicas de la estenosis de canal son muy variadas y dependen de varios factores. Tipo de paciente, edad, nivel de estenosis, causa de la estenosis, velocidad de instauración, etc. Desde completamente asintomático pasando por sensación de piernas cansadas, hormigueadas, parestesias radiculares, ciáticas… o la típica cludicación intermitente, conocida como “enfermedad del escaparate”.

En la siguiente secuencia de F les mostramos diferentes grados de estenosis de canal lumbar, partiendo de una primera foto considerada como normal hasta llegar a el grado máximo en el que se ve el canal cerrado prácticamente al 99.99%. Sin embargo, esta paciente salía a caminar diariamente sus 5km sin ningún tipo de dolor excepto pesadez en las piernas.

La flecha amarilla de la siguiente imagen representa la HLA que junto con una HD condicionan un canal estrecho:

La próxima imagen de resonancia, corte llamado axial, vemos un canal impecable a pesar de tener signos claros de sinovitis articular (líneas brillantes laterales), que denota inestabilidad. Sin embargo, el ligamento amarillo no está alterado:

En esta foto el ligamento amarillo, esa estructura con forma de V negra que la flecha señala, se encuentra hipertrofiado condicionando un canal más estrecho de lo normal:

En este corte axial podemos ver cómo el LA crece tanto que pasa de tener una forma de “V” a una forma en “corazón”, cerrando completamente el canal medular. Vease el pcoo espacio que tienen los nervios en la zona marcada en rojo.

¿Qué he aprendido de este caso?
Recuerden: operamos pacientes, no resonancias.

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